Formulir Permohonan Informasi
Photo: ppid.pasamanbaratkab.go.id
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor :…………………………………………
|
Nama |
: |
………………………………………………………….. |
|
Alamat |
: |
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
|
Pekerjaaan |
: |
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
|
Nomor Telp/E-Mail |
: |
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
|
Rincian Informasi yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) |
: |
.......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
.......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... |
|
Cara memperoleh Informasi** |
: |
(hardcopy/Softcopy)*** |
|
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** |
: |
|
...................................................,..................................
|
Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Permohonan)
(..............................................)
|
Pemohon Informasi
(...........................................)
|
Keterangan :
* Diisi oleh petugas berdasarkan Nomor Registrasi Permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (P)
*** Coret yang tidak perlu
Formulir Dapat di Unduh Pada Link di berikut: (Download) atau
Bisa Langsung Isi Pada Google Form berikut ini : Isi Disini