Formulir Pengajuan Keberatan

Friday, 01 September 2023 406 reads Nagari Sungai Aur (Daud Pamura)

Photo: ppid.pasamanbaratkab.go.id

FORMULIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………..

Email : ……………………………………………………..

Tanggal Permohonan Informasi : ……………………………………………………..

Dengan ini mengajukan KEBERATAN atas permohonan informasi publik yang telah saya ajukan sebelumnya, dengan alasan sebagai berikut:

1. Alasan Keberatan (pilih yang sesuai):

☐ Permohonan informasi ditolak

☐ Informasi tidak diberikan

☐ Informasi diberikan tidak sebagaimana yang diminta

☐ Tidak dipenuhinya permintaan informasi

☐ Biaya yang dikenakan tidak wajar

☐ Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

☐ Alasan lainnya: .........................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2. Uraian Singkat Keberatan:

..................................................................................................................................................

3. Bukti Pendukung (jika ada):

☐ Salinan permohonan informasi

☐ Bukti tanggapan PPID

☐ Lainnya: ..................................................................................................................................

4. Harapan/Solusi yang Diharapkan:

...................................................................................................................................................

.........................., ..................... 2025

Pemohon,

............................................

Formulir Dapat di Unduh Pada Link di berikut: (Download) atau

Bisa Langsung Isi Pada Google Form berikut ini : Isi Disini